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V O H M A N N & K O L L E G E N RE C H T S A N W Ä L T E P A R T N E R S C H A F T S G E S E L L S C H A F T
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Stand des Vorlesungsskripts: Sommer 2007. Seit 2008 erfolgt die Information der Studenten nicht mehr über ein gesondertes Skript, sondern über die in der Vorlesung benutzten Folien. Die Vorlesung ist heute von 16 auf über 32 Zeitstunden ausgebaut worden und umfasst neben dem Medizinrecht auch medizinpolitische und medizinethische Themen.
Vorlesungsscript Medizinrecht – 5. Sitzung (Stand 2007)
- Medizinrechtliche Nebengebiete -
Zum Abschluß unserer Vorlesungsreihe werden wir uns mit den medizinrechtlichen Nebengebieten befassen. Es handelt sich um einzelne Rechtsgebiete, die zwar nicht weniger wichtig sind als die bisher erörterten, aber eine medizinrechtliche Subspezialisierung erfordern, will man sich damit intensiver befassen. Diese Rechtsgebiete würden den Rahmen einer Grundlagen-Vorlesung sprengen. Sie werden deshalb nur in aller Kürze behandelt, damit Sie von allem einmal etwas gehört haben. Der Inhalt der heutigen Vorlesung ist nicht Bestandteil der Klausur.
Wir werden uns zunächst mit dem Krankenhausrecht beschäftigen, sodann mit dem Arzneimittel- und Medizinprodukterecht, anschließend mit dem Apothekenrecht, dann mit dem Kassenarztrecht und dem Recht der Pflegeversicherung. Zum Schluß fasse ich die bisherigen Vorlesungen zusammen und gebe Hinweise zur Klausurvorbereitung.
Besondere Literatur brauchen Sie wie bisher nicht anzuschaffen. Für die heute erörterten Rechtsgebiete benötigen Sie Spezialliteratur, deren Anschaffung im Rahmen Ihres Studiums nicht lohnt.
A Krankenhausrecht
I Definition
Was ein Krankenhaus ist, ist im Gesetz an mehreren Stellen definiert. In § 2 Nr. 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz lautet diese Definition wie folgt : „Krankenhäuser sind Einrichtungen, in denen durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in denen die zu versorgenden Patienten untergebracht und verpflegt werden können.“
Nach der Rechtsprechung kommt es nicht auf die Art, die Dauer und das Stadium der Krankheit an, die in der Einrichtung behandelt werden soll. Unerheblich ist, ob es sich um eine somatische oder psychische bzw. psychiatrische Erkrankung handelt. Auch Suchterkrankungen von einer gewissen Intensität stellen eine Krankheit dar.
Mit dem Merkmal der ärztlichen Behandlung durch diagnostische oder therapeutische Maßnahmen unterscheidet sich das Krankenhaus von anderen stationären Einrichtungen wie z.B. Alten- und Pflegeheimen.
Eine weitere Definition des Krankenhauses findet sich in § 107 Abs. 1 SGB V. Diese Definition bezieht sich natürlich nur auf den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung. Danach sind Krankenhäuser im Sinne des Gesetzes Einrichtungen, die
1.
der Krankenhausbehandlung oder Geburtshilfe dienen,
2.
fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen,
3.
mit Hilfe von jederzeit verfügbarem ärztlichem, pflegerischem, funktions-
und medizinisch-technischem Personal darauf eingerichtet sind, vorwiegend durch
ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten der Patienten zu erkennen,
zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindern
oder Geburtshilfe zu leisten, und in denen 4. die Patienten untergebracht und verpflegt werden können.
Diese Vorschrift dient insbesondere dazu, das Krankenhaus von den Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen abzugrenzen, die in § 107 Abs. 2 SGB V definiert werden.
Die Definition des Krankenhauses ist in erster Linie deshalb wichtig, weil nur ein Krankenhaus in die öffentliche Krankenhausplanung aufgenommen werden kann und deshalb nur ein Krankenhaus öffentlich gefördert wird. Die Voraussetzung für eine öffentliche Förderung ist, daß es sich um ein zur Deckung des stationären Bedarfs geeignetes Krankenhaus handelt.
II Arten von Krankenhäusern
Krankenhäuser kann man nach verschiedenen Kriterien unterscheiden. Es hat sich im Laufe der Jahrzehnte eine erhebliche Vielfalt von Krankenhäusern herausgebildet. Im Folgenden wollen wir uns die einzelnen Arten einmal anschauen:
1. Allgemein- und Fachkrankenhäuser
Im Hinblick auf die ärztliche und pflegerische Zielsetzung unterscheidet man üblicherweise in Allgemein- und Fachkrankenhäuser. Allgemeinkrankenhäuser sind solche, die über mehrere Fachabteilungen verfügen, ohne daß eine bestimmte Fachrichtung im Vordergrund steht. Das Allgemeinkrankenhaus repräsentiert den Typus des Krankenhauses schlechthin. Fachkrankenhäuser sind auf eine Fachrichtung (z.B. Neurologie), besondere Behandlungsart (z.B. Krankenhaus für manuelle Therapie) oder ein besonderes Patientenklientel (z.B. Kinderklinik, fachgeriatrisches Krankenhaus) spezialisiert.
2. Krankenhäuser der Grund-, Regel- und Maximalversorgung
Nach dem von den Krankenhäusern zu versorgenden räumlichen Bereich werden solche der Grund-, der Regel- und der Maximalversorgung unterschieden.
Krankenhäuser der Grundversorgung stellen die stationäre Versorgung des kommunalen Nahbereichs sicher und bieten eine somatische Grundversorgung an, also insbesondere Innere Medizin und Allgemeinchirurgie.
Krankenhäuser der Regelversorgung sollen neben dem örtlichen Bedarf auch den überörtlichen Bedarf befriedigen. Sie dienen der gehobenen Breitenversorgung.
Krankenhäuser der Maximalversorgung halten Einrichtungen für eine medizinisch-technische Spitzenversorgung der Bevölkerung vor; es sollen diejenigen Fälle Aufnahme finden, die einer hochdifferenzierten Diagnostik und Therapie bedürfen. Zu den Krankenhäusern der Maximalversorgung zählen insbesondere Universitätskliniken.
3. Belegkrankenhäuser und Anstaltskrankenhäuser
Ein Belegkrankenhaus ist ein Krankenhaus, in dem Belegärzte ihre Patienten unter Benutzung der vom Krankenhausträger zur Verfügung gestellten Einrichtungen und Hilfspersonal behandeln. Belegärzte sind niedergelassene, nicht am Krankenhaus angestellte Vertragsärzte, die berechtigt sind, ihre Patienten (Belegpatienten) im Krankenhaus unter Inanspruchnahme der hierfür bereitgestellten Dienste, Einrichtungen und Ausstattung stationär zu behandeln, ohne hierfür vom Krankenhaus eine Vergütung zu erhalten, §§ 121 Abs. 2 SGB V, 18 KHEntgG. Üblicherweise verfügt ein reines Belegkrankenhaus nicht über einen eigenen ärztlichen Dienst. Es gewährt lediglich pflegerische Leistungen sowie Unterkunft und Verpflegung. Die ärztlichen Leistungen werden allein von den Belegärzten erbracht. Daher verfügen Belegkrankenhäuser nur über einen geringen Bettenumfang.
In Anstaltskrankenhäusern wird die ärztliche Behandlung durch angestellte Krankenhausärzte erbracht. Häufig finden sich in solchen Krankenhäusern einzelne Belegabteilungen (häufig in den Gebieten HNO, Augen, Urologie, Gynäkologie und Geburtshilfe).
4. Tages- und Nachtkliniken, Praxiskliniken
Tages- oder Nachtkliniken arbeiten lediglich teilstationär. Während die vollstationäre Krankenhausbehandlung durch den ununterbrochenen Aufenthalt auch über Nacht gekennzeichnet ist, setzt die teilstationäre Behandlung eine zeitlich begrenzte Unterbringung während des Tages oder in der Nacht voraus. Tagesklinische Behandlungen finden sich häufig in der Geriatrie und Psychiatrie. Nachtklinken sind oft im Bereich der Schlafmedizin tätig.
In der Praxisklinik werden Patienten durch Zusammenarbeit mehrerer Vertragsärzte ambulant und stationär versorgt, § 115 Abs. 2 SGB V. Zur Beteiligung an der Versorgung gesetzlich krankenversicherter Patienten bedarf die Praxisklinik der Zulassung durch Aufnahme in den Krankenhausplan oder des Abschlusses eines Versorgungsvertrages (§§ 108, 109 SGB V).
5. Universitätskliniken
Bei Universitätskliniken liegt der Schwerpunkt in der medizinischen Ausbildung (Lehre) und Forschung. Soweit sie Versorgungsaufgaben im Rahmen der staatlichen Krankenhausplanung und des Versorgungsvertrages übernehmen, haben sie Forschung und Lehre zu berücksichtigen. In aller Regel handelt es sich um Einrichtungen der Maximalversorgung.
6. Art der Trägerschaft
Als Träger eines Krankenhauses ist diejenige natürliche oder juristische Person zu bezeichnen, die ein Krankenhaus betreibt. Es wird herkömmlich unterschieden zwischen Krankenhäusern in öffentlicher, freigemeinnütziger und privater Trägerschaft.
Krankenhäuser, deren Träger eine Körperschaft, Anstalt oder Stiftung öffentlichen Rechts ist, also der Bund, das Land, kommunale Gebietskörperschaften (Stadt, Landkreis, Bezirk, Zweckverband) stehen in öffentlich-rechtlicher Trägerschaft. Zu den öffentlichen Krankenhäusern gehören auch die von öffentlich-rechtlichen Institutionen beherrschten Krankenhäuser in privatrechtlicher Gesellschaftsform, z.B. also auch die Kommunale Krankenhaus GmbH.
Freigemeinnützige Krankenhäuser werden von Trägern, die einer religiösen, humanitären oder sozialen Vereinigung zuzuordnen sind, auf der Grundlage der Freiwilligkeit und der satzungsgemäßen Gemeinnützigkeit unterhalten (karitative Organisationen, kirchliche Orden oder Kongregationen, Kirchengemeinden, gemeinnützige Stiftungen oder Vereine). Das Vermögen Freigemeinnütziger Krankenhausträger ist an einen bestimmten Zweck gebunden; der Status der Gemeinnützigkeit ist mit steuerlichen Vergünstigungen verbunden.
Private Krankenhäuser werden von natürlichen und juristischen Personen des Privatrechts nach erwerbswirtschaftlichen Grundsätzen betrieben. Sie bedürfen aufgrund der Gewinnerzielungsabsicht einer Konzession nach § 30 Gewerbeordnung. (Beispiel: Helios-Gruppe, Sana-Gruppe).
III Recht der Krankenhausfinanzierung
Das Recht der Krankenhausfinanzierung ist ausgesprochen kompliziert. Seit 1972 gilt das Krankenhausfinanzierungsgesetz, das eine sogenannte duale Finanzierung vorsieht. Hiernach sollen die sogenannten investiven Kosten (Kosten, die mit der Errichtung des Krankenhauses zu tun haben) vom Staat finanziert werden, weil die Vorhaltung von Krankenhäusern eine öffentliche Aufgabe ist. Die Unterhaltskosten hingegen sollen über die Entgelte, die die Kostenträger (gesetzliche Krankenkassen bzw. Selbstzahler) erbringen, finanziert werden. Die Krankenhausfinanzierung ist überwiegend Ländersache, d.h. die einzelnen Bundesländer haben einzelne Krankenhausfinanzierungsgesetze, die jeweils verschiedene Regelungen für die Krankenhausfinanzierung vorgeben.
Das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 hat im Jahr 2003 ein Fallpauschalensystem eingeführt, das die Abrechnung der Betriebskosten ermöglichen soll. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft, die Spitzenverbände der Krankenkassen und der PKV-Verband haben sich im Jahr 2000 darauf verständigt, das australische System, die Australien Refined Diagnosis Groups (AR-DRG’s) zu übernehmen. Sie haben hieraus ein deutsches DRG-System gebildet. Dieses besteht aus 23 meist organsystembezogenen Hauptgruppen, sogenannte Major Diagnostic Categories (MDC’s).
Fälle mit einem besonders hohem Behandlungsaufwand und hohen Behandlungskosten werden allerdings vorab ausgeschieden und einer von acht sogenannten PRE-MDC’s zugeordnet. Hierunter fallen u.a. bestimmte Intubationen, multiple Organtransplantationen, Lungentransplantationen, Knochenmark- und Stammzellentransplantationen sowie Herztransplantationen. Von dieser Aufstellung nicht erfaßte Fälle werden einer der vorgenannten 23 MDC’s zugeordnet.
Innerhalb der Hauptgruppe (MDC) wird sodann zwischen drei verschiedenen sogenannten Partitionen differenziert (chirurgische, medizinische und sonstige). Unterhalb der Hauptgruppen erfolgt dann die Zuordnung zu etwa 400 DRG’s, die wiederum über einen sogenannten Patient Clinical Complexity Level (PCCL) in bis zu drei Schweregradgruppen eingeteilt werden.
Die Zuordnung zu den einzelnen DRG’s erfolgt nach der sogenannten Hauptdiagnose, die Einstufung in die Schweregradgruppe anhand des sogenannten ICD (Nebendiagnosen), die dem 5-stufigen Schweregrad der Komplikationen und Begleiterkrankungen zugeordnet werden, sogenannte Complication and Comorbidity-Level (CCL). Als Hauptdiagnose gilt nach den Kodierrichtlinien „die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist“. Nun gibt es für verschiedene DRG’s auch verschiedene Entgelte für die Krankenhäuser, die von den Vertragsparteien der Höhe nach festgelegt werden. Es ist also von entscheidender Bedeutung, welche Diagnose als Hauptdiagnose gestellt wird. Ein Patient etwa, der mit einem gebrochenen Bein ins Krankenhaus kommt und dort eine Lungenentzündung bekommt, wirft verschiedene rechtliche Probleme auf.
Ist ein Patient erst einmal in das DRG-Raster eingeordnet, fällt es den Krankenhäusern sehr schwer, eine andere DRG zuzuordnen. Dies führt dazu, daß Krankenhäuser daran interessiert sind, kostenintensive Patienten möglichst schnell wieder loszuwerden (blutige Entlassung). Dies zeigt sich seit Inkrafttreten der DRG-Regelung bereits im Arzthaftungsrecht und Arztstrafrecht.
Neben den Fallpauschalen nach DRG werden auch sogenannte allgemeine Krankenhausleistungen abgerechnet. Dies sind letztlich die Kosten für den Aufenthalt im Krankenhaus und gemeinhin für alles, was nicht als besondere medizinische Leistungen nach den DRG-Vereinbarungen vergütet wird. Die allgemeinen Krankenhausleistungen umfassen insbesondere ärztliche Behandlungen, Krankenpflege, Versorgung mit Arzneimitteln, Unterkunft und Verpflegung. Hierbei wird noch einmal differenziert in allgemeine Krankenhausleistungen und Wahlleistungen. Wahlleistungen sind uns bereits aus der Vorlesung über die privatärztliche Abrechnung der Chefärzte bekannt (Chefarztbehandlung), können aber auch Leistungen des Krankenhauses selbst betreffen (Doppel- oder Einzelzimmer). Allgemeine Krankenhausleistungen werden durch einen täglichen Pflegesatz vergütet, der wiederum zwischen den Vertragsparteien vereinbart wird. Hierzu gibt es sogenannte Pflegesatzverhandlungen zwischen den Krankenhausträgern einerseits und den Krankenkassen andererseits. Es gibt hierzu ein eigenes Verfahren und kann keine Einigung erzielt werden, wird ein sogenanntes Schiedsstellenverfahren durchgeführt. Einzelheiten hierzu erspare ich Ihnen und mir, da es sich wirklich schon um eine Spezialmaterie handelt.
IV Krankenhausaufnahmeverträge
Es gibt verschiedene Arten von Verträgen zwischen Patient und Krankenhaus. Bei einem totalen Krankenhausaufnahmevertrag verpflichtet sich der Krankenhausträger zur Erbringung der allgemeinen Krankenhausleistungen. Totale Krankenhausaufnahmeverträge gibt es sowohl bei Selbstzahlern (Privatpatienten) als auch bei gesetzlich versicherten Patienten.
Bei einem gespaltenen Krankenhausaufnahmevertrag sind die zu den allgemeinen Krankenhausleistungen gehörenden Leistungen von unterschiedlichen Schuldnern zu erbringen. Ein gutes Beispiel ist die Behandlung durch einen Belegarzt. Dieser schuldet die medizinische Leistung, der Krankenhausträger die Unterbringung.
Für Wahlleistungen gilt folgendes: Grundsätzlich ist das gesetzliche Vergütungssystem mit den Entgelten für die voll- und teilstationäre Behandlung abschließend. Es ist dem Patienten und dem Krankenhaus aber unbenommen, zusätzlich Wahlleistungsvereinbarungen zu schließen. Wahlleistungen dürfen nur vereinbart werden, sofern sie nicht ohnehin in den allgemeinen Krankenhausleistungen nach dem KHEntgG enthalten sind. Es handelt sich also immer um eine Vereinbarung über zusätzliche Leistungen, sogenannte Luxusleistungen. Eine Wahlleistung wäre z.B. ein Vertrag über die Nutzung eines Telefons oder Fernsehers. Wahlleistungen müssen schriftlich und unter Beachtung vieler Hinweispflichten für den Patienten geschlossen werden. Die Entgelte für Wahlleistungen dürfen nicht übersetzt sein.
V Krankenhausplanung
Zur Krankenhausplanung müssen Sie nur wissen, daß der Staat mit der Krankenhausplanung sicherstellen will, daß für alle Bürger quantitativ und qualitativ ausreichende stationäre Versorgungseinrichtungen zur Verfügung stehen. Hierzu wird ein Krankenhausplan nach dem KHG aufgestellt. Es ist vitales Interesse jedes Krankenhauses, in diesen Plan aufgenommen zu werden. Krankenhäuser, die im Krankenhausplan aufgenommen sind, haben nämlich einen Anspruch auf öffentliche Förderungen. Nur für sie gilt die duale Finanzierung, d.h. die Finanzierung oder Förderung von Investitionen durch das Land und die weitere Finanzierung durch die Kostenträger (gesetzliche Krankenkassen und selbstzahlende Nutzer).
Die Aufnahme eines Krankenhauses in den Krankenhausplan ermöglicht diesem außerdem die Erbringung von Krankenhausbehandlungen an gesetzlich Krankenversicherten zu Lasten deren Krankenkassen. Die Krankenkassen dürfen Krankenhausbehandlungen nur durch die in § 108 SGB V genannten zugelassenen Krankenhäuser erbringen lassen. Damit soll sichergestellt werden, daß nur solche Krankenhäuser Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung stationär behandeln, die für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung erforderlich sind und die die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bieten.
Mehr brauchen Sie über das Krankenhausplanungsrecht nicht zu wissen.
B Arzneimittelrecht und Medizinprodukterecht
Wir kommen zu den Grundbegriffen des Arzneimittelrechts und des Medizinprodukterechts. Das Arzneimittelrecht ist geregelt im Arzneimittelgesetz (AMG), das Medizinprodukterecht im Medizinproduktegesetz (MPG). Diese Gesetze stellen für den Umgang mit Arzneimitteln und Medizinprodukten bestimmte Regeln auf. Um zu wissen, welches der beiden Gesetze anwendbar ist, muß man zunächst abgrenzen, ob es sich um ein Arzneimittel oder ein Medizinprodukt handelt. Sowohl das Arzneimittel als auch das Medizinprodukt sind in den jeweiligen Gesetzen definiert. Die Legaldefinition des Arzneimittels findet sich in § 2 AMG. Danach sind Arzneimittel Stoffe und Zubereitungen aus Stoffen, die dazu bestimmt sind, durch Anwendung im oder am menschlichen oder tierischen Körper
1.
Krankheiten, Leiden, Körperschäden oder krankhafte Beschwerden zu heilen,
zu lindern, zu verhüten oder zu erkennen, 2. die Beschaffenheit, den Zustand oder die Funktionen des Körpers oder seelische Zustände erkennen zu lassen.
Die Medizinprodukte sind in § 3 Nr. 1 MPG definiert. Danach sind Medizinprodukte alle Instrumente, Apparate, Vorrichtungen, Stoffe und Zubereitungen aus Stoffen oder andere Gegenstände, die vom Hersteller zur Anwendung für Menschen mittels ihrer Funktionen zum Zwecke
a)
der Erkennung, Verhütung, Überwachung, Behandlung oder Linderung von
Krankheiten,
b)
der Erkennung, Überwachung, Behandlung, Linderung oder Kompensierung von
Verletzungen oder Behinderungen,
c)
der Untersuchung, der Ersetzung oder der Veränderung des anatomischen
Aufbaus oder eines physiologischen Vorgangs oder d) der Empfängnisverhütung
zu dienen bestimmt sind und deren bestimmungsgemäße Hauptwirkung im oder am menschlichen Körper weder durch pharmakologisch oder immunologisch wirkende Mittel noch durch Metabolismus erreicht wird, deren Wirkungsweise aber durch solche Mittel unterstützt werden kann.
Beispiele für Medizinprodukte sind Katheter, Wurzelfüllmaterialien, Pflaster, Holzbeine, Spritzen usw.
Manche Produkte stellen eine Mischung aus Medizinprodukten und Arzneimitteln dar, z.B. vorgefüllte Fertigspritzen, Nikotin-, oder Hühneraugenpflaster. Wer Arzneimittel herstellt, benötigt eine Herstellungserlaubnis, § 13 AMG.
Arzneimittel sind außerdem von Lebensmitteln abzugrenzen. Lebensmittel sind geregelt im Lebensmittel- und Bedarfsgegenständegesetz, LMBG. Lebensmittel sind Stoffe, die dazu bestimmt sind, im unverändertem, zubereitetem oder verarbeitetem Zustand von Menschen verzehrt zu werden, es sei denn, daß sie überwiegend dazu bestimmt sind, zu anderen Zwecken als zur Ernährung oder zum Genuß verzehrt zu werden. Kommt die Verwendung eines Stoffes sowohl als Arzneimittel als auch als Lebensmittel in Betracht, so ist die Abgrenzung nach der überwiegenden Zweckbestimmung objektiv vorzunehmen. So sind z.B. Multivitaminpräparate Lebensmittel und keine Arzneimittel. Das gleiche gilt für Vitaminbonbons. Es kommt letztlich gar nicht wesentlich auf die Dosierung und auf die Aufmachung an. Nahrungsergänzungsmittel, also etwa Eiweißprodukte für Bodybilder, sind Lebensmittel, die keiner Zulassung als Arzneimittel bedürfen. Für die Herstellung solcher Produkte bedarf es auch keiner Herstellungserlaubnis nach § 13 AMG.
Handelt es sich um ein Arzneimittel, sind die Voraussetzungen der §§ 14 und 15 AMG herzustellen. Man benötigt eine Herstellungserlaubnis sowie eine besondere Sachkenntnis. Arzneimittel müssen ein Verfahren zur Arzneimittelprüfung, §§ 40 ff AMG, durchlaufen, das sehr teuer und langwierig ist. Arzneimittel müssen danach zugelassen werden, § 2 AMG. Es gibt außerdem, geregelt in den §§ 62 ff AMG, verschiedene Überwachungssysteme zur Beobachtung, Sammlung und Auswertung von Arzneimittelrisiken.
Eine wichtige Vorschrift ist § 84 AMG. Nach dieser Vorschrift haften Hersteller von Arzneimitteln, wenn durch die Anwendung eines von ihnen in Deutschland in den Verkehr gebrachten Arzneimittels ein Mensch getötet oder der Körper oder die Gesundheit eines Menschen nicht unerheblich verletzt worden ist. Es bedarf hierzu keines Verschuldens des Herstellers, im Grunde handelt es sich um eine besonders ausgestaltete Produkthaftung. Aus § 84 AMG ergibt sich auch eine Haftung wegen fehlerhafter Arzneimittelinformationen. Der sogenannte Beipackzettel gewinnt hierdurch eine gewisse Wichtigkeit.
Mit dem Heilmittel-Werbegesetz gibt es zusätzlich noch ein eigenes Gesetz, das die Werbung für Arzneimittel regelt. So ist z.B. die Werbung für nicht zugelassene Arzneimittel verboten. § 11 HWG enthält eine Liste von 15 Werbemethoden, die in der Publikumswerbung für Arzneimittel und sämtliche sonst vom Gesetz erfaßten Produkte und Leistungen unzulässig sind. So ist es z.B. verboten, bildlich Ärzte oder medizinisches Personal darzustellen. Dies ist der Grund, daß immer die Zahnarztfrau in der Zahnpastawerbung auftritt und nicht der Zahnarzt oder die Helferin. Das Medizinprodukterecht regelt ein besonderes Zulassungsverfahren für alle Medizinprodukte. Jedes Medizinprodukt muß speziell zertifiziert werden. Hierzu erhält jedes zugelassene Medizinprodukt ein sogenanntes CE-Kennzeichen, ohne das es nicht vertrieben werden darf. Auch für Medizinprodukte gibt es die allgemeine Produzentenhaftung nach dem BGB. Ein spezieller Haftungstatbestand ist in § 4 MPG geregelt.
(Fall: Das abgerissene Drahtstück)
C Apothekenrecht
I Berufszugang
Das Berufsbild des Apothekers ist in der Bundesapothekerordnung geregelt. Wer den pharmazeutischen Beruf unter der Bezeichnung „Apotheker“ ausüben möchte, bedarf einer Approbation. Diese wird auf Antrag erteilt, wenn der Bewerber den Nachweis eines mit Examen abgeschlossenen Studiums der Pharmazie an einer deutschen Universität erbringt. Das Studium selbst vollzieht sich nach der Approbationsordnung für Apotheker. Die Aufgabe des Apothekers besteht darin, die Bevölkerung ordnungsgemäß mit Arzneimitteln zu versorgen (§1 BAO) und hierzu Arzneimittel zu entwickeln, herzustellen, zu prüfen oder abzugeben (§ 2 Abs. 3 BAO). Die Vorgehensweise und die dabei zu beachtenden Einzelschritte ergeben sich aus der Apothekenbetriebsordnung sowie aus dem Arzneibuch. Die Beratungspflicht des Apothekers über Arzneimittel folgt aus § 20 Apothekerbetriebsordnung sowie aus den jeweiligen Berufsordnungen der Apotheker.
Den Apotheken obliegt die im öffentlichen Interesse gebotene Sicherstellung einer ordnungsgemäßen Arzneimittelversorgung der Bevölkerung, § 1 ApoG. Die Zulässigkeit von Dienstleistungen und Nebengeschäften, die apothekerfremd sind, weil sie nicht traditionell zu den Tätigkeiten und zur Berufsausübung des Apothekers zählen, wurde lange Zeit bezweifelt. Der Bundesgerichtshof hat mittlerweile entschieden, daß auch die Abgabe von Kompressionsstrümpfen in der Apotheke statthaft ist, obwohl dieser Abgabe stets eine individuelle Anpassung beim Kunden vorauszugehen hat, die als Dienstleistung nicht zu den typischen Tätigkeiten des Apothekers zählt. Aus § 12 Grundgesetz folge, daß Nebengeschäfte. die nicht verboten seien, als erlaubt anzusehen seien.
Die angebotenen Dienstleistungen dürfen nicht gegen andere Rechtsnormen verstoßen. Insbesondere ist Apothekern die Ausübung von Heilkunde nicht erlaubt. Die Grenzen zu der dem Apotheker nicht erlaubten Ausübung der Heilkunde sind zum Teil umstritten, wenn man das Beispiel der als „Service“ angebotenen Messung von Körperzuständen betrachtet (Blutdruck, Blutzucker, Venen- und Knochendichtemessungen). In Zeiten wachsenden Wettbewerbsdrucks suchen viele Gesundheitsberufe nach neuen Betätigungsfeldern bzw. Einnahmequellen. Bei den Ärzten sind es z.B. die IGeL-Leistungen, bei Apotheken u.a. das Angebot, Cholesterin und sonstige Blutwerte bestimmen zu lassen. Vermehrt werden in Apotheken aber auch Osteoporose-Messungen angeboten. Die Problematik bei derartigen Fällen liegt stets darin, ob mit diesen Messungen bereits Heilkunde ausgeübt wird. Denn es ist klar, daß derartige Messungen nicht zum Kerngeschäft des Apothekers gehören. Die Ausübung der Heilkunde ist ihm aber untersagt, es sei denn, er würde über eine Heilpraktikererlaubnis verfügen.
Die Rechtsprechung war hier viele Jahre sehr uneinheitlich. Mit einer Entscheidung aus dem Jahr 2000 hat das Bundesverfassungsgericht eine deutliche Liberalisierung bewirkt. Es ging darum, ob Augenoptiker - ohne Heilpraktiker zu sein - Augeninnendruckmessungen, Gesichtsfeldprüfungen und ähnliche Dienstleistungen anbieten dürfen. Nachdem der Bundesgerichtshof eine solche Tätigkeit für unzulässig erklärt hatte, hob das Bundesverfassungsgericht das Urteil des BGH auf. Derzeit ist hier in der Rechtsprechung noch vieles im Fluß. Die Entscheidungen der Obergerichte weichen stark voneinander ab.
II. Typen von Apotheken
1. Öffentliche Apotheke
Der Normalfall einer Apotheke
ist die öffentliche Apotheke. Sie ist mit Ausnahme der Zweigapotheke, die nicht
vollständig ausgestattet sein muß, eine Vollapotheke und muß ständig voll
leistungsfähig sein. Krankenhausversorgende Apotheken sind öffentliche
Vollapotheken, die neben der Versorgung der Allgemeinheit zusätzlich das Recht
erworben haben, eines oder mehrere Krankenhäuser, die keine eigene
Krankenhausapotheke haben oder nicht von einer anderen Krankenhausapotheke
versorgt werden, mit Arzneimitteln zu versorgen. Grundlage ist ein schriftlicher
Versorgungsvertrag zwischen dem Träger des Krankenhauses und dem Leiter der
öffentlichen Apotheke. Dieser Versorgungsvertrag bedarf der Genehmigung der
zuständigen Behörde. Gemäß § 14 ApoG setzt die Genehmigung voraus, daß die
Apotheke und das versorgende Krankenhaus innerhalb desselben Kreises oder
derselben kreisfreien Stadt oder in einer der benachbarten Kreise oder
kreisfreien Städte liegen und die ordnungsgemäße Arzneimittelversorgung
gewährleistet ist.
2. Zweigapotheke
Eine Zweigapotheke ist eine von einer öffentlichen Vollapotheke betrieblich abhängige, unselbständige und nicht voll ausgestattete Apotheke. Die Betriebserlaubnis für die Zweigapotheke ist zwingend an den Betrieb einer Vollapotheke, die sogenannte Stammapotheke, gekoppelt. Die Zweigapotheke ist nicht mit einer Filialapotheke zu verwechseln. Anders als die Filialapotheke kann eine Zweigapotheke nur genehmigt werden, wenn ein Notstand in der Arzneimittelversorgung wegen des Fehlens einer öffentlichen Vollapotheke vorliegt. Dies setzt also voraus, daß Arzneimittel in einem Gebiet ohne die Zweigapotheke auch in Notfällen nur unter ganz ungewöhnlichen Schwierigkeiten beschafft werden können, so daß latente Gefahren für Leib und Leben einer nicht unerheblichen Zahl betroffener Personen bestehen. Eine solche Erlaubnis kann also nur bei einem Arzneimittelnotstand erteilt werden. In räumlicher Hinsicht setzt § 16 ApoG für die Genehmigung einer Zweigapotheke voraus, daß der Antragsteller selbst Inhaber einer nahegelegenen Apotheke ist.
3. Notapotheke
Eine Notapotheke ist eine öffentliche Vollapotheke, die wegen des Fehlens einer privaten öffentlichen Apotheke zur Aufrechterhaltung einer ordnungsgemäßen Arzneimittelversorgung einer Gemeinde betrieben wird. Derzeit ist die Versorgung mit Apotheken in Deutschland so dicht, daß Notapotheken nicht bestehen.
4. Krankenhausapotheke
Krankenhausapotheken sind
eine Eigeneinrichtung des Krankenhauses. Gemäß § 14 Abs. 4 Satz 2 ApoG dürfen
Krankenhausapotheken Arzneimittel grundsätzlich nur an die einzelnen Stationen
und andere Teileinheiten zur Versorgung von Personen, die in dem Krankenhaus
vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär behandelt oder ambulant
operiert werden sowie an Personen abgegeben werden, die im Krankenhaus
beschäftigt sind. Ihnen ist es auch untersagt vom Arzneimittelhersteller
verbilligt gelieferte Klinikpackungen außerhalb des Krankenhauses weiter zu
verkaufen.
III. Betriebserlaubnis
Neben der Approbation benötigt der Apotheker zum Betrieb einer Apotheke eine Betriebserlaubnis. Der Antrag muß schriftlich bei der örtlich zuständigen Behörde gestellt werden. Folgende Voraussetzungen müssen erfüllt sein:
a. Approbation als Apotheker, b. deutscher Staatsbürger oder EU-Angehöriger, c. volle Geschäftsfähigkeit, d. gesundheitliche Eignung, e. eidesstattliche Versicherung, f. Verfügungsgewalt über die Betriebsräume, g. Mitteilung, falls in einem anderen EU- oder EWR-Mitgliedsstaat eine oder mehrere Apotheken betrieben werden.
IV. Kleine Filialkette
Seit dem 01.01.2004 ist es zulässig, daß ein Apotheker mehrere Apotheken betreibt. Es dürfen jetzt vom selben Apotheker neben seiner Hauptapotheke bis zu drei Filialapotheken betrieben werden.
Der Erlaubnisinhaber ist als Betreiber nach wie vor für den Betrieb der Filialapotheke verantwortlich. Insbesondere muß er durch eine eidesstattliche Versicherung nachweisen, daß sämtliche Voraussetzungen auch für die Filialapotheken gewährleistet sind. Er hat eine der Apotheken als sogenannte Hauptapotheke persönlich zu führen und für jede weitere Apotheke (Filialapotheke) schriftlich einen Apotheker als Verantwortlichen zu bestimmen, welcher denselben Verpflichtungen und Beschränkungen unterliegt, wie sie für Apothekenleiter festgelegt sind.
V. Rechtsform und Unabhängigkeit
Gemäß § 8 ApoG kann eine Apotheke, abgesehen von einem einzelnen Apotheker, nur in Form einer GbR oder einer oHG geführt werden, wobei alle Gesellschafter approbierte Apotheker sein müssen.
Der Grund hierfür besteht darin, daß der Apotheker ein Handelsgewerbe ausübt und somit mit seinem gesamten Privatvermögen voll haften soll. Umgekehrt sollen Dritte nicht die Möglichkeit haben, sich durch Kapitalbeteiligung in die Lage zu versetzen, auf die Ausübung der beruflichen Pflichten des Apothekers einzuwirken.
Soviel zum Apothekenrecht.
C Kassenarztrecht
I. Rahmenbedingungen in der gesetzlichen Krankenversicherung
In der vertragsärztlichen Versorgung sind derzeit etwa 117.000 niedergelassene Vertragsärzte tätig, wobei etwa jeweils die Hälfte auf den hausärztlichen und den fachärztlichen Bereich entfällt. Hinzu kommen ca. 11.000 ermächtigte Krankenhausärzte.
Deutschland steht im europaweiten Vergleich damit hinsichtlich der Arztdichte in der absoluten Spitzengruppe (nur noch übertroffen von Griechenland, Italien und Belgien). Innerhalb Deutschlands ist die mit Abstand höchste Arztdichte in den Stadtstaaten Hamburg, Berlin und Bremen vorzufinden. Die niedrigste Arztdichte besteht in den neuen Bundesländern.
Nach wie vor bestehen in weiten Teilen Deutschlands nur sehr eingeschränkte Niederlassungsmöglichkeiten, weil überwiegend Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind. Besonders betroffen hiervon sind ärztliche Fachgebiete des fachärztlichen Versorgungsbereichs. Hier sind im Mittel ca. 90 % der Planungsbereiche gesperrt. Im hausärztlichen Versorgungsbereich hingegen läßt sich eine gegenläufige Tendenz erkennen. So sind insbesondere weite Teile der neuen Bundesländer hausärztlich nicht – mehr – überversorgt. Teilweise wird hier sogar von echten Versorgungslücken gesprochen.
Parallel hierzu ist einerseits eine Verschiebung der Altersstruktur in der Vertragsärzteschaft und gleichzeitig ein Rückgang an jungen Medizinern zu verzeichnen. Insgesamt ist somit – zumindest mittelfristig – damit zu rechnen, daß sich die Zahl der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte wieder reduzieren wird.
II. Rechtsbeziehungen zwischen den Beteiligten
Am System der vertragsärztlichen Versorgung sind beteiligt die Krankenkassen, die Kassenärztlichen Vereinigungen, die einzelnen Vertragsärzte sowie die Versicherten/Patienten.
1. Die Krankenkassen und ihre Verbände
Die Mitglieder der Krankenkassen verteilen sich gemäß § 4 SGB V auf sieben verschiedene Krankenkassentypen, die ihrerseits teilweise regional, teilweise berufsständisch oder branchenspezifisch ausgerichtet sind. Insbesondere durch Konzentrationsprozesse hat sich die Anzahl der einzelnen Krankenkassen in den letzten 15 Jahren deutlich verringert. Während 1991 noch 1.209 Krankenkassen existierten, waren es in 2002 nur noch 350.
Rechtlich sind die Krankenkassen als Körperschaft des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung und eigener Finanzhoheit organisiert.
Die einzelnen Krankenkassen sind:
- Ortskrankenkassen, - Betriebskrankenkassen, - Innungskrankenkassen, - Landwirtschaftliche Krankenkassen, - Seekrankenkasse, - Bundesknappschaft, - Ersatzkassen.
Im Jahr 2002 waren bei den Primärkassen in 17 Ortskrankenkassen, 283 Betriebskrankenkassen, 23 Innungskrankenkassen, 12 Landwirtschaftlichen Krankenkassen, der Seekrankenkasse und der Bundesknappschaft insgesamt 46,2 Mio. Personen versichert.
Bei den insgesamt 13 Ersatzkassen waren es 23,2 Mio. Versicherte.
2. Die Kassenärztlichen Vereinigungen
§ 77 Abs. 1 SGB V bestimmt, daß die Vertragsärzte bzw. die Vertragszahnärzte für den Bereich eines jeden Bundeslands eine Kassenärztliche Vereinigung (KV) bzw. eine Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZV) bilden. In den meisten Ländern stimmen die Bereiche der einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen schon bisher mit den Grenzen des jeweiligen Bundeslandes überein. Historisch bedingt bestehen in einigen Bundesländern allerdings mehrere KVen, nämlich bis zum 31.12.2004 in den Bundesländern Baden-Württemberg, Rheinland-Pfalz und Nordrhein-Westfalen, was zu einer Gesamtanzahl von 23 führte. Seitdem sind mehrere KVen zusammengelegt worden, z.B. in Baden-Württemberg.
Die Rechtsnatur der Kassenärztlichen Vereinigung ist die einer Körperschaft des öffentlichen Rechts. Gerade in größeren Bundesländern werden bestimmte Verwaltungsaufgaben der KVen dezentral organisiert und von so bezeichneten Bezirks-, Abrechnungs- oder Verwaltungsstellen bearbeitet. Diese Verwaltungseinheiten haben allerdings keine eigene Rechtspersönlichkeit.
Gesetzliche Aufgabenstellung der KVen ist die Erfüllung des Sicherstellungsauftrags, also die strukturelle Gewährleistung der vertragsärztlichen Versorgung. Hierzu gehört auch die Verpflichtung der KVen, die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen durch ihre Mitglieder, also in erster Linie die Vertragsärzte, zu gewährleisten. Daneben hat die KV allerdings auch die Aufgabe, die Interessen der Vertragsärzteschaft gegenüber den Kassen zu vertreten. In letzter Konsequenz führt diese Aufgabenstellung zu einer Zwitterstellung der KVen.
Die Organe der KV sind gemäß § 79 SGB V die Vertreterversammlung und der Vorstand.
Daneben gibt es die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV). Diese ist ebenfalls eine Körperschaft des öffentlichen Rechts und wird von den KVen gebildet. Gleiches gilt für die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung.
Die wesentlichen Aufgaben der KBV sind:
- Vertretung der Belange der Vertragsärzte im Gesetzgebungsverfahren, - Wahrnehmung der Interessen der Vertragsärzte auf Bundesebene, - Abschluß von Verträgen auf Bundesebene, - Erlaß von bundeseinheitlichen Richtlinienverfahren der Qualitätssicherung, - Mitwirkung im Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen, - Führung des Bundesarztregisters.
III. Gemeinsame Selbstverwaltung
Der Grundgedanke der gemeinsamen Selbstverwaltung geht davon aus, daß nur durch ein Zusammenwirken von Krankenkassen einerseits und den Interessenvertretern der Ärzte, also den KVen, andererseits eine effiziente und trotzdem finanzierbare ambulante Versorgungsstruktur geschaffen werden kann.
Dies geschieht vor allem durch paritätische Besetzung verschiedener für die vertragsärztliche Versorgung zuständiger Gremien, nämlich
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Zulassung- und Berufungsausschuß für die Entscheidung in - Prüfungs- und Beschwerdeausschuß für die Durchführung von Wirtschaftlichkeitsprüfungen gemäß § 106 SGB V,
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Landesausschuß der Ärzte und Krankenkassen gemäß - der gemeinsame Bundesausschuß gemäß § 91 SGB V, dem eine umfassende Richtliniensetzungskompetenz eingeräumt ist und insbesondere für die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in die vertragsärztliche Versorgung gemäß § 135 SGB V und die Qualitätssicherungsrichtlinien gemäß § 136 a SGB V zuständig ist, - der Bewertungsausschuß bzw. erweiterter Bewertungsausschuß gemäß § 87 SGB V, der über die vertragsärztlichen Gebührenordnungen befindet (EBM, BEMA-Z).
Die gemeinsame Selbstverwaltung ergibt sich ferner aus verschiedenen Normsetzungskompetenzen unter gesetzlicher Ebene, insbesondere im Rahmen des Bundesmantelvertrages bzw. des Arzt- und Ersatzkassenvertrages. Schließlich ist an verschiedenen Stellen des Gesetzes geregelt, daß die Kassenärztlichen Vereinigungen mit den Kassenverbänden vertragliche Regelungen zu treffen haben nämlich z.B. bei Gesamtverträgen nach § 85 SGB V und Strukturverträgen gemäß § 73 a SGB V.
IV. Das „GKV-Viereck“
Das sogenannte „GKV-Viereck“ ist ein Versuch, die Leistungs- und damit Rechtsbeziehungen zwischen Versicherten, Kassen, Kassenärztlichen Vereinigungen und Vertragsärzten darzustellen. Im einzelnen:
a) Verhältnis Krankenkasse/Versicherter
Auf Basis seiner beitragspflichtigen Mitgliedschaft hat der Versicherte gegenüber seiner Krankenkasse einen Anspruch auf Verschaffung der erforderlichen Heilbehandlungsmaßnahmen, § 2 Abs. 1 SGB V.
b) Verhältnis Krankenkasse/KV
Die KVen übernehmen gemäß § 75 SGB V gegenüber den Kassen die Gewähr für die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung, d.h. die KV ist verantwortlich dafür, daß alle für eine ordnungsgemäße Versorgung der gesetzlich krankenversicherten Patienten erforderlichen vertragsärztlichen Leistungen vorgehalten und im Ergebnis auch erbracht werden. Die Krankenkasse erfüllt somit ihre Sachleistungsverpflichtung gegenüber ihren Versicherten mit Hilfe der Kassenärztlichen Vereinigung. Ein unmittelbarer Leistungsanspruch des Versicherten gegenüber der KV besteht hingegen nicht. Im Gegenzug hierzu leisten die Krankenkassen „mit befreiender Wirkung“ die gemäß § 85 SGB V gesamtvertraglich vereinbarte Gesamtvergütung.
c) Verhältnis Kassenärztliche Vereinigung/Vertragsarzt
Der Vertragsarzt ist gegenüber seiner Kassenärztlichen Vereinigung verpflichtet, an der vertragsärztlichen Versorgung teilzunehmen. Näher konkretisiert ist diese Verpflichtung z.B. in § 17 BMV-Ä. Hiernach ist der Vertragsarzt verpflichtet, in ausreichendem Umfang Sprechstunden anzubieten und nur in eingeschränktem Umfang berechtigt, die Behandlung eines Versicherten abzulehnen.
Im Gegenzug hierzu hat der Vertragsarzt gegenüber seiner KV einen Anspruch auf Honorierung der von ihm erbrachten Leistungen, allerdings „nur“ nach Maßgabe der Bestimmungen der Honorarverteilung und des EBM. Ein unmittelbarer Zahlungsanspruch des Vertragsarztes gegenüber der Krankenkasse besteht hingegen nicht.
d) Verhältnis Vertragsarzt/Versicherter (Patient)
Im Verhältnis zwischen Arzt und Patient kommt ein Dienstvertrag nach § 611 BGB zustande, der allerdings in aller Regel auf die Sekundärpflichten, etwa bei Schlechtleistung beschränkt ist. Der Hauptleistungsanspruch des Versicherten, nämlich die ärztliche Behandlung, besteht aufgrund der Gesetzessystematik gegenüber seiner Krankenkasse. Der Vergütungsanspruch des Arztes besteht in seinem Verhältnis zur KV und wird auf dieser Ebene erfüllt. Der Arzt hat somit keinen unmittelbaren Zahlungsanspruch gegenüber seinen Patienten.
V. Zulassungsrecht
Die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung setzt auf Leistungserbringerseite in jedem Fall eine Genehmigung des Zulassungsausschusses voraus, § 96 SGB V. Der Zulassungsausschuß ist für die Erteilung solcher Teilnahmeberechtigungen ausschließlich zuständig. Generell ist zwischen den Teilnahmeformen der Zulassung und der Ermächtigung zu unterscheiden. Zugelassen werden gemäß § 95 Abs. 1 SGB V:
- Vertragsärzte, - Vertragszahnärzte, - seit 01.01.2004 Medizinische Versorgungszentren.
Darüber hinaus werden vom Zulassungsausschuß zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt:
- Ärzte, - ärztlich geleitete Einrichtungen.
Prinzipiell gilt der Grundsatz, daß die vertragsärztliche Versorgung von den zugelassenen Leistungserbringern sichergestellt wird und Ermächtigungen nur solange und soweit erteilt werden, als hierfür ein tatsächlicher Versorgungsbedarf besteht, § 116 SGB V. Die Voraussetzungen und näheren Umstände der Zulassung eines Arztes zur vertragsärztlichen Versorgung sind folgende:
1. Arztregister
Der Arzt muß im Arztregister
eingetragen sein, § 95, 95 a SGB V. 2. Antrag Nach § 18 Ärzte-ZV ist im schriftlichen Antrag anzugeben, für welchen Vertragsarztsitz unter welcher Arztbezeichnung die Zulassung beantragt wird. Ferner sind dem Antrag bestimmte Erklärungen und Urkunden beizufügen, etwa das polizeiliche Führungszeugnis.
3. Keine Hinderungsgründe
Die Zulassung setzt weiter
voraus, daß keine gesetzlichen Hinderungsgründe ihr entgegenstehen. Solche
Hinderungsgründe können sein Zulassungsbeschränkungen für den Bereich, in dem
der Vertragsarzt sitzt, den der Arzt angegeben hat, die Vollendung des 55.
Lebensjahres bei Erstantrag oder die Nichteignung oder Ungeeignetheit des
Arztes.
Kollisionen, die einer
Eignung des Arztes entgegenstehen können sind anzunehmen
-
wenn sich die anderweitige ärztliche Tätigkeit (etwa in einem - oder wenn nicht gewährleistet ist, daß der Arzt aufgrund seiner anderweitigen ärztlichen Tätigkeit Inhalt und Umfang der vertragsärztlichen Tätigkeit und den Einsatz der Praxis zugeordneten sachlichen und persönlichen Mittel selbst bestimmen kann.
Das ist z.B. der Fall, wenn ein Arzt gleichzeitig Betriebsarzt ist.
Nach § 21 Ärzte-ZV ist ungeeignet für die vertragsärztliche Tätigkeit ein Arzt mit geistigen oder sonstigen in seiner Person liegenden schwerwiegenden Mängeln, insbesondere ein Arzt, der innerhalb der letzten fünf Jahre vor der Antragstellung rauschgift- oder trunksüchtig war. Schwerwiegende geistige oder sonstige Mängel können sein:
- Erkrankungen oder Behinderungen, - Rauschgift-, Alkohol- oder Tablettensucht, - Neigung zu Straftaten, - Verletzung ärztlicher Berufspflichten, - gröbliche Verletzung vertragsärztlicher Pflichten.
4. Präsenzpflicht Die Zulassung erfolgt für den Ort der Niederlassung des Arztes (Vertragsarztsitz). Nach § 24 Abs. 2 Ärzte-ZV muß der Vertragsarzt am Vertragsarztsitz seine Sprechstunde abhalten (Präsenzpflicht). Sprechstunden sind entsprechend dem Bedürfnis nach ausreichender und zweckmäßiger vertragsärztlicher Versorgung anzubieten.
5. Residenzpflicht Darüber hinaus hat der Arzt seine Wohnung so zu wählen, daß er den Versicherten am Vertragsarztsitz zur Verfügung steht (Residenzpflicht). Die Residenzpflicht beruht darauf, daß der Arzt auch außerhalb seiner Sprechstunden für Notfälle erreichbar sein muß, sofern nicht ein organisierter ärztlicher Bereitschaftsdienst zur Verfügung steht. Durch die Residenzpflicht soll sichergestellt werden, daß der Arzt in angemessener Zeit seine Praxis aufsuchen kann zur Versorgung von Versicherten oder aber auch einen Hausbesuch durchführen kann. Bei der Entscheidung darüber, ob die Residenzpflicht gewahrt ist, sind örtliche Gegebenheiten, insbesondere die Verkehrsanbindung, zu berücksichtigen.
6. Fachgebietswechsel Nach § 24 Abs. 3 Ärzte-ZV darf ein Vertragsarzt das Fachgebiet, für das er zugelassen ist, nur mit vorheriger Genehmigung des Zulassungsausschusses wechseln. Ein solcher Wechsel ist nur dann unproblematisch, wenn der Planungsbereich, in dem der Vertragsarztsitz liegt, für das Fachgebiet, in das gewechselt werden soll, nicht gesperrt ist.
7. Folgen der Zulassung Mit der Zulassung wird der Vertragsarzt zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet, § 95 SGB V. Die vertraglichen Bestimmungen für die vertragsärztliche Versorgung sind für ihn verbindlich. Insbesondere hat er den Versicherten in erforderlichem Umfang zur Verfügung zu stehen und die für sein Tätigkeitsgebiet wesentlichen Leistungen anzubieten und zu erbringen. Dies gilt selbst dann, wenn durch den Vertragsarzt auch für ihn unrentable Leistungen erbracht werden müssen.
8. Altersgrenzen Nach § 25 Ärzte-ZV ist die Zulassung eines Arztes, der das 55. Lebensjahr vollendet hat, ausgeschlossen. Abzustellen ist dabei auf das Alter des Arztes zum Zeitpunkt der Antragstellung. Eine weitere Altersgrenze für das Ende der Zulassung ergibt sich aus § 95 Abs. 7 SGB V. Danach endet die Zulassung von Vertragsärzten mit dem 68. Lebensjahr. Derzeit wird von den Gerichten der Europäischen Union geprüft, ob diese Vorschrift europarechtswidrig ist. Hier wird abzuwarten sein, ob die Altersgrenze fällt.
VI. Vergütung des Vertragsarztes
1. Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM)
Gemäß § 87 Abs. 1 SGB V vereinbaren die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen durch Bewertungsausschüsse als Bestandteil der Bundesmantelverträge einen einheitlichen Bewertungsmaßstab für die ärztlichen Leistungen (EBM) und einen einheitlichen Bewertungsmaßstab für die zahnärztlichen Leistungen (BEMA-Z). Der einheitliche Bewertungsmaßstab bestimmt den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßige, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander. Soweit möglich, sind die Leistungen mit Angaben für den zur Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand des Vertragsarztes zu versehen.
Der EBM hat die Funktion einer Leistungsbeschreibung der einzelnen Leistungen sowie der Aufstellung einer Punktwertrelation, aus der sich für jeden einzelne Leistung deren Wert im Verhältnis zu den übrigen Leistungen ergibt. Der Bewertungsmaßstab ist keine Gebührenordnung, da er keine für den Arzt abrechnungsfähigen Gebührensätze enthält, sondern ein in Relation gesetztes Verzeichnis über Inhalt und Abrechnungsfähigkeit der ärztlichen Leistungen. Die Leistungsbewertung erfolgt nicht in Eurobeträgen wie dies in der privatärztlichen Gebührenordnung der Fall ist, sondern in Punktzahlen. Aus der jeweiligen Punktzahl ergibt sich zum einen der Stellenwert der Leistungen im Leistungsverzeichnis und zum anderen in Verbindung mit dem sich aus dem Honorarverteilungsmaßstab ergebenden Punktwerten der konkrete Wert der Leistung.
Die vorläufig letzte Änderung des EBM ist der EBM 2000 plus ab 01.04.2005.
2. Die Honorarverteilung
Von den Krankenkassen werden an die Kassenärztlichen Vereinigungen sogenannte Gesamtvergütungen gezahlt. Es handelt sich also um eine vorab festgelegte Menge Geldes, die dann von der KV an die einzelnen Vertragsärzte verteilt wird. Dies erfolgt durch den Honorarverteilungsmaßstab. Dieser bestimmt zunächst die Bildung von Honorartöpfen. Die Gesamtvergütung ist getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und fachärztlichen Versorgung zu verteilen. Honorartöpfe können für Arztgruppen oder für bestimmte Leistungen (z.B. Laborleistungen, radiologische Leistungen, Präventionsleistungen usw.) gebildet werden. Prinzipiell sind die ärztlichen Leistungen gleichmäßig zu vergüten. Es gibt verschiedene Honorarverteilungsmodelle innerhalb eines Honorartopfes. Nach der vorherrschenden Verteilungsmethode werden sogenannte individuelle Bemessungsgrenzen gebildet. Dies bedeutet, daß ein bestimmter Zeitraum früherer Zeit festgelegt wird. Der Arzt erhält dann zunächst die Leistungen bis zu der Grenze vergütet, die sich aus einem früheren Zeitraum von z.B. drei früheren Jahren ergibt. Darüber hinausgehende Leistungen werden dann nur noch prozentual vergütet, um Mengenzuwächse zu vermeiden.
Vereinfacht dargestellt bedeutet Honorarverteilung, daß das vorhandene Geld auf die teilnehmenden Ärzte verteilt wird, indem der jeweils erzielte Punktwert durch das vorhandene Geld festgelegt wird.
3. Wirtschaftlichkeitsprüfung
Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen sind gehalten, die Arbeitsweise der teilnehmenden Ärzte auf ihre Wirtschaftlichkeit zu überprüfen. Unter Wirtschaftlichkeitsprüfung versteht man die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Behandlungs- und Verordnungsweise in der vertragsärztlichen Versorgung einschließlich der Häufigkeit von Überweisungen, Krankenhauseinweisungen, Feststellung der Arbeitsunfähigkeit sowie des Umfangs sonstiger, insbesondere aufwendiger medizinischer Leistungen, § 106 SGB V. Die Wirtschaftlichkeitsprüfung erfolgt durch die Prüfungsorgane (Prüfungs- und Beschwerdeausschuß), die bei den KVen bzw. seit dem Inkrafttreten des Gesundheitsmodernisierungsgesetzes auch bei den Landesverbänden der Krankenkassen eingerichtet werden.
Von der Wirtschaftlichkeitsprüfung abzugrenzen ist das Verfahren zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung (Honorarberichtigung), die Honorarbegrenzung wegen übermäßige Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit (Honorarverteilungskürzung nach dem Honorarverteilungsmaßstab) und Maßnahmen zur Qualitätssicherung, die jeweils durch die KVen vorzunehmen sind. Wirtschaftlichkeitsprüfung heißt, daß bei einem einzelnen Vertragsarzt Stichproben genommen werden, die Aufschluß darüber geben sollen, ob dieser unwirtschaftlich arbeitet. Als wirtschaftlich ist eine medizinisch notwendige Leistung bzw. Verordnung, die in Qualität und Wirksamkeit dem anerkannten Standard der medizinischen Erkenntnisse entspricht und geeignet ist, einen Heilungserfolg zu bewirken, sofern der von der Leistung/Verordnung erwartete Erfolg in angemessenem Verhältnis zum Aufwand steht.
Die Wirtschaftlichkeitsprüfung bezieht sich immer auf einen einzelnen Arzt. Wirtschaftlichkeit muß immer im Zusammenhang mit der Therapiefreiheit des Arztes und mit dem Haftungsrisiko des Arztes gesehen werden. Im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung wird häufig die Arbeit von Ärzten beanstandet, die für ihre Patienten jeweils die beste Therapiemethode wählen, wodurch es fast automatisch zu Auffälligkeiten kommt. Ein gutes Beispiel ist ein Zahnarzt, der nicht lebensfähige Zähne nicht zieht, sondern sie einer Wurzelbehandlung unterwirft. Für den Patienten ist die Wurzelbehandlung und damit der Zahnerhalt sicherlich das beste, für die Krankenkasse lohnt es sich nicht, weil eine Wurzelbehandlung größere Kosten verursacht als das Ziehen eines Zahnes. Andererseits ist nach der Zahnextraktion ein Zahnersatz erforderlich, der nach neuerer Gesetzeslage nicht mehr den Krankenkassen, sondern dem Patienten selbst belastet wird. Hier ist deshalb viel Konfliktstoff im Spannungsverhältnis zwischen Wirtschaftlichkeit und lege artis durchgeführter Heilbehandlung zu erkennen.
4. Plausibilitätsprüfung
Ein neu eingeführtes Verfahren ist das Verfahren zur Plausibilitätsprüfung. Vereinfacht dargestellt wird für die einzelnen vom Arzt erbrachten Leistungen ein bestimmter Zeitaufwand festgelegt. Wenn ein Arzt dann mehr Leistungen dieser Art erbringt als er an einem durchschnittlichen Arbeitstag erbringen kann, führt dies zu Auffälligkeiten. Ein zu Lasten des Arztes ausgehendes Verfahren zur Plausibilitätsprüfung führt zunächst zur Honorarberichtigung, darüber hinaus jedoch je nach Intensität und Häufigkeit auch zu Disziplinarverfahren, Zulassungsentziehungsverfahren, berufsgerichtlichen Verfahren, Approbationsentzug und staatsanwaltschaftlichen Ermittlungsverfahren.
D Recht der sozialen Pflegeversicherung
Das Recht der sozialen Pflegeversicherung gibt es noch nicht besonders lange, sondern erst seit der Gesundheitsreform 1988. Gemäß § 1 SGB XI wurde zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit als neuer eigenständiger Zweig der Sozialversicherung eine soziale Pflegeversicherung geschaffen. Die Leistungen der Pflegeversicherung sollen den Pflegebedürftigen helfen, trotz ihres Hilfsbedarfs ein möglichst selbständiges und selbstbestimmtes Leben zu führen, das der Würde des Menschen entspricht, § 2 Abs. 1 SGB XI. Gemäß § 3 SGB XI hat die häusliche Pflege und damit die Pflegebereitschaft der Angehörigen und Nachbarn Vorrang vor vollstationärer Pflege. Deshalb sind die Leistungen der Pflegeversicherung an dem Leitbild der pflegenden Angehörigen ausgerichtet. Die Erstattung von Kosten professioneller Pflegedienste soll eher die Ausnahme sein. In der Realität ist es genau anders herum und ein Hauptteil der Ausgaben der sozialen Pflegeversicherung geht an institutionelle, d.h. professionelle, Pflegedienste.
Leistungen aus der sozialen Pflegeversicherung erhält, wer pflegebedürftig ist. Pflegebedürftig sind gemäß § 14 Abs. 1 SGB XI Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen oder regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich von mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen.
Grundlage für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit sind allein die im Gesetz genannten gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens. Es kommt darauf an, inwieweit die Fähigkeiten zur Ausübung dieser Verrichtungen eingeschränkt sind, mithin in welchem Umfang ein Pflegebedarf bei diesen Verrichtungen besteht. Das Gesetz stellt nicht auf die Art oder Schwere vorliegender Erkrankungen (wie z.B. Krebs oder Aids) oder Schädigungen (wie z.B. Taubheit, Blindheit, Lähmung) ab.
Verrichtungen im Sinne des SGB XI sind solche, die notwendig sind, um der individuellen Lebenssituation Rechnung zu tragen und deren Bestand zu sichern. Die Verrichtungen müssen im Rahmen der elementaren Lebensführung anfallen. Maßgeblich sind nur die Bereiche
- Körperpflege, - Ernährung, - Mobilität, - hauswirtschaftliche Versorgung.
Andere Bedarfsbereiche (beispielsweise Maßnahmen zur Durchführung der beruflichen und sozialen Eingliederung, der medizinischen Rehabilitation, zur Förderung der Kommunikation, Maßnahmen aus den Bereichen Unterhaltung. Bildung und Freizeitgestaltung) finden keine Berücksichtigung.
Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens sind (beispielhaft):
1. Im Bereich der Körperpflege:
- Waschen, - Duschen, - Baden, - Zahnpflege, - Kämmen, - Rasieren, - Darm- und Blasenentleerung.
2. Im Bereich der Ernährung:
- das mundgerechte Zubereiten der Nahrung, - die Aufnahme der Nahrung.
3. Im Bereich der Mobilität:
- Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, - An- und Auskleiden, - Gehen, - Stehen, - Sitzen, - Liegen (einschließlich Umlagern), - Treppensteigen, - Verlassen und wieder Aufsuchen der Wohnung.
4. Im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung:
- Einkaufen, - Kochen, - Reinigen der Wohnung, - Spülen, - Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung, - Beheizen.
Aus der zeitlichen Dauer der notwendigen Hilfe bei den vorgenannten Verrichtungen ergeben sich die Stufen der Pflegebedürftigkeit. § 15 SGB XI regelt, daß pflegebedürftige Personen einer von drei Pflegestufen zuzuordnen sind. Diese sind:
1. Pflegestufe I: Erheblich Pflegebedürftige sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege oder hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, muß im Tagesdurchschnitt in der Pflegestufe I mindestens 90 Minuten betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen.
2. Pflegestufe II: Schwerpflegebedürftige sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Hier muß der Zeitaufwand mindestens drei Stunden betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens zwei Stunden entfallen.
3. Pflegestufe III: Schwerstpflegebedürftige sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. In der Pflegestufe III muß der Zeitaufwand mindestens fünf Stunden betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens vier Stunden entfallen.
Mit dieser Einteilung soll dem Umstand Rechnung getragen werden, daß Pflegebedürftigkeit auch bei der beschränkten Anzahl der gesetzlich vorgesehenen Verrichtungen in unterschiedlicher Intensität auftritt. Die drei Pflegestufen werden in Ausnahmefällen nach oben durchbrochen durch die sogenannte Härtefallregelung („Pflegestufe III +“) der §§ 36, 43 SGB XI. Liegt ein festgestellter Pflegebedarf vor, der aber die Schwelle zur Pflegestufe I nicht überschreitet, so wird vielfach verwirrend von Pflegestufe 0 gesprochen, die ggf. Leistungen des Sozialhilfeträgers begründet.
Die Leistungen der sozialen Pflegeversicherung sind in § 28 Abs. 1 SGB XI genannt, der elf unterschiedliche Leistungsbereiche benennt. Die aufgeführten Leistungen sind in drei Gruppen einzuteilen:
- Sachleistungen, §§ 36, 38 bis 43 SGB XI, - Geldleistungen, §§ 37, 38, 43 a SGB XI, - Dienstleistungen, § 45 SGB XI.
Die aufgeführten Ansprüche stehen entweder dem Pflegebedürftigen (§§ 36 bis 43 a SGB XI) oder dem ihn Pflegenden zu (§§ 44, 45 SGB XI). Die Leistungen stehen unter einem strengen Wirksamkeits- und Wirtschaftlichkeitsgebot. Leistungen, die diese Voraussetzungen nicht erfüllen, dürfen gemäß § 29 Satz 2 SGB XI nicht begehrt und bewilligt werden. Nur das unbedingt Nötige, das gerade eben Ausreichende soll geleistet werden.
Ein paar Worte will ich noch verlieren zum Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK). Immer dann, wenn die Krankenkasse ärztliche Verordnungen verkürzt, die Einstufung in die begehrte Pflegestufe abgelehnt wird oder die Qualität der Pflegeleistung oder eines Pflegebetriebes beurteilt werden soll, wird von den Sozialversicherungsträgern auf den MDK verwiesen. Der Medizinische Dienst der Krankenkasse (MDK) erscheint als die „Allzweckwaffe“, die rigoros über die Verordnungen und Meinungen der Haus- und Krankenkassenärzte hinweggehen kann.
Der MDK ist der „medizinische Beratungsdienst in der Verantwortung der Krankenkassen“. Er stellt diesen und ihren Verbänden den „medizinischen Sachverstand“ zur Verfügung, der dem zunehmenden medizinischen Beratungsbedarf entspricht. Die Grundlage der Tätigkeit bietet § 275 SGB V. Danach stellt der MDK den Krankenkassen den notwendigen spezialisierten Sachverstand für die Beratung bei Vertragsverhandlungen in allen Leistungsbereichen zur Verfügung, entwickelt qualitative Kriterien für die Beurteilung und Bewertung von medizinischen Leistungen, Heilverfahren und Hilfsmitteln und führt eine qualitativ hochwertige, sozialmedizinisch begründete und auf der Höhe gebietsärztlicher Standards befindliche Einzelfallbegutachtung durch.
Im Bereich der Pflegeversicherung führt der MDK die praktisch sehr wichtige Einzelfallbegutachtung der Patienten durch, die Grundlage für eine Einstufung in eine Pflegestufe ist.
Soviel zum Recht der Pflegeversicherung. |
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